クローン病について
恵寿総合病院 消化器病センター
はじめに
近年わが国においてもクローン病の患者さんが急速に増加してきました。食生活の欧米化と関係があるといわれていますが、医学が大きく進歩した今日においてもその原因はいまだ不明です。クローン病は若年者に多く発症し、小腸、大腸を中心とした消化管が侵される炎症性疾患で、難治性ですが基本的には良性の疾患です。多くの場合、経腸栄養療法や薬物療法によって炎症は改善し、通常の日常生活を送ることが可能ですが、一部の患者さんは緩解に導入するために中心静脈栄養が必要になることもあります。また、炎症の再燃を予防するためには薬物維持療法や食事療法を行わなければなりません。
クローン病ってどんな病気？
●どんな病気？
大腸および小腸の粘膜に慢性の炎症または潰瘍を引き起こす原因不明の疾患の総称を炎症性腸疾患(IBD:Inflammatory bowel disease)と言います。クローン病も、この炎症性腸疾患の一つです。 クローン病は、主として若い成人に見られ、口腔に始まり肛門に至るまでの消化管のいかなる部位にも潰瘍ができ、それに伴い腹痛や下痢、血便が生じる病気です。地域的には先進国に多く、北米やヨーロッパで高い発症率を示します。環境因子、食生活が大きく影響し、動物性タンパク質や脂肪を多く摂取し、生活水準が高いほどクローン病に罹りやすいと考えられています。
●症状は？
クローン病の臨床症状は、患者さんによって非常に多彩で、侵された病変部位(小腸型・大腸型・小腸大腸型)によっても異なります。その中でも特徴的な症状は腹痛と下痢で、約半数以上の患者さんで見られます。さらに発熱、下血、腹部腫瘤、吸収障害に伴う体重減少、全身倦怠感、貧血などの症状もしばしば現れます。またクローン病は瘻孔＊1、狭窄、膿瘍などの腸管の合併症や関節炎、虹彩炎、結節性紅斑、肛門部病変＊2などの腸管外の合併症も多く、これらのうむにより多彩な症状を呈します。
＊1 瘻孔：管腔臓器から体表あるいは他の臓器に通じる異常な導管。体表に通じるものを外瘻、他臓器に通じるものを内瘻と呼ぶ。
＊2 肛門部病変：いわゆる痔などの肛門部の異常。クローン病の場合、高頻度に合併する。
●原因は？
これまでにクローン病が発症する原因として、遺伝的な要因が関与するという説、結核菌類似の細菌や麻疹ウイルスによる感染で発症するという説、食事の中の何らかの成分が腸管粘膜に異常な反応を引き起こしているという説、腸管の微少な血管の血流障害によるという説などがあげられてきていますが、いずれもはっきりと証明されたものはありません。最近の精力的な研究で異物を処理する細胞やある種のリンパ球などの免疫を担当する細胞の反応異常が明らかとなってきており、何らかの外来の抗原(食事の成分、異物、病原体など)の侵入とそれに対する免疫系の反応異常が想定されています。
クローン病の治療に中心静脈栄養や経腸成分栄養の有効性が報告されていますが、普通食に戻すと再燃することがあり、これは病因および増悪因子に食餌抗原などの腸管内の抗原の関与を裏付けるものと考えられます。また、我が国でのクローン病の患者さんの増加が、食生活の変化と関連していると考えられ、食餌が腸内細菌叢に変化をもたらし、間接的に病因に関与している可能性も考えられています。
●現状は？
急速な増加を見ています。人口10万人当たり約12人のクローン病の患者さんがいますが、欧米に比べると10分の1前後です。発症年齢は男性で20～24歳、女性で15～19歳をピークとします。男女比は約2：1で男性に多いようです。
クローン病気の診断と検査は？
クローン病は患者さんの訴え、症状などからクローン病ではないかと疑い、一般的な血液検査、糞便検査、さらにX線検査、内視鏡検査をすることによって診断されていきます。その中でも消化管の病変をみつけだすのにX線検査、内視鏡検査といった消化管の検査が重要になります。
● 血液検査
クローン病の診断、症状の推移の把握に必要不可欠です。全身の炎症の程度としてCRPがあり、急性期には上昇し、治療によって改善していくので病気の活動度の指標となります。全身の栄養状態をみるものとしては血清タンパク質、アルブミン、総コレステロール、コリンエステラーゼなどがあります。また貧血の程度も血液検査でわかります。
● 注腸X線検査
肛門よりカテーテルを用いてバリウムと空気を大腸に注入しレントゲン写真を撮ります。粘膜の状態や潰瘍、狭窄、瘻孔の有無、病変の範囲などがわかります。場合によっては回盲弁を超えて終末回腸の情報も得られます。
● 小腸X線検査
バリウムを口から飲むか十二指腸までチューブを入れてそのチューブを通してバリウムを小腸に送りレントゲン写真を撮ります。小腸病変の描出に有効です。
● 内視鏡検査
肛門より大腸内視鏡を挿入し盲腸あるいは終末回腸まで観察します。病変の観察とともに、生検といって粘膜の微小片を採取し顕微鏡で観察することによってクローン病の診断をする場合もあります。
どんな治療をするの？
クローン病の治療は、いまだ原因が不明であるために根本的な治療法がないのが現状ですが、患者さん自身がその病態を正しく把握し、医療関係者と共に治療すれば多くの場合、緩解(＊)状態に導入しこれを維持することが可能です。その基本はあくまでも腸管におこっている炎症をおさえ、いろいろな症状の軽減をはかり、かつ栄養状態を改善するなどの栄養療法と薬物療法を組み合わせた内科的な治療が主体となります。手術が必要となった場合でも、小範囲の切除や狭窄形成術にとどめるのがわが国で優勢となりつつあります。
＊緩解：自覚症状や血液所見、内視鏡所見が改善し病態が沈静化すること。
栄養療法
従来より、症状の進行したクローン病患者さんの栄養管理の目的で経腸成分栄養療法が行われていましたが、栄養状態の改善のみならず、腹痛や下痢などのクローン病の症状の改善も得られることがわかってきました。クローン病の症状では腸管の安静に加えて腸管腔からの抗原を取り除くことが治療の鍵となり、これを目的とした栄養療法には経腸栄養法と完全中心静脈栄養とに大別されます。
高度な狭窄がある、広範囲な小腸病変が存在する、また成分栄養法を行えない患者さんなどでは完全中心静脈栄養が行われます。
経腸栄養療法に使われる栄養剤としてはタンパク質、脂肪をほとんど含まない成分栄養剤、少量のタンパク質と脂肪含量がやや多い消化態栄養剤、カゼイン、大豆タンパクなどを含む半消化態栄養剤があります。クローン病の経腸栄養療法としては主として成分栄養剤または消化態栄養剤が使われます。特に成分栄養剤は抗原性を持たないアミノ酸をタンパク源とするため、消化をほとんど必要とせず、また脂肪分をほとんど含んでいないため、腸管の安静を保ちながら十分な高エネルギー、高タンパク源の栄養補給を可能としています。さらに腸管内細菌叢を是正することも治療効果の一つと考えられています。
成分栄養剤の実際
成分栄養療法の実際としては、アミノ酸のにおいが強くてそのままでは飲むのがむずかしいため、鼻から細いチューブを胃または十二指腸まで挿入し（経管）、成分栄養剤を少量より開始し１～２週間ぐらいで維持量までに増やしていきます。原則として成分栄養療法の導入は入院して医師、看護婦の指導のもとに行うことになります。病勢が緩解になった後は薬物療法を併用しながら低残渣食（在宅成分栄養療法）を行い、緩解がつづけば半消化態栄養剤、普通食へと移行していくことになります。この過程で再燃＊、増悪がみられた場合には、逆に成分栄養剤の割合を増やして入院しないですむこともしばしばあります。
成分栄養療法における副作用として、下痢や腹部膨満感が出現することがありますが、これらは注入速度が速すぎることが原因であることが多いようです。
＊ 再燃：一度緩解に入って沈静化していたものが再び活動性を持つこと。
クローン病の食事療法
クローン病は緩解と再燃を繰り返す病気です。ですから医療関係者は患者さんが出来るだけ長期間緩解の状態でいられることを目標に治療を行っています。この緩解維持のために、食事療法は薬物療法や栄養療法と同じく非常に重要です。患者さんや家族の方はクローン病の食事についていろいろな疑問、心配があると思います。例えば“クローン病になったら一生経管栄養でなければならないのか？”とか“外食は絶対にしてはいけないのか？”といったことです。
クローン病の食事療法の原則は低脂肪食・低残渣食・充分なカロリーです。もちろん腸管の安静を保ち、充分な栄養を得るといった点から考えれば経管栄養は優れています。しかし、現代社会において一生経管栄養を行い続け、食事は全くだめというのでは社会復帰、患者さんのQuality of Lifeという面から考えれば充分とは言えません。 最初は成分栄養のみでスタートし、症状を見ながら徐々に食事の割合を増やしていきます（30→50→70％）。そして最終的に100％食事のみでカロリーを得ることを目標とします。もしこの最中に再燃、増悪が認められたときは適宜前の段階に戻していくわけです。 これが良いという基準がいまだになく、また個々の患者さんにおいて、病変の部位や消化吸収機能が異なり、膨張感、腹痛、下痢などを誘発する食品もさまざまです。ですから患者さん自身が自分に合った食品を見つけ、自分の病態にあった献立を把握する必要があります。
● 食事をとるうえでの注意事項
１．脂肪の多い食品は避けましょう
脂肪は消化時間が長く腸に負担をかけ、クローン病では脂肪の吸収不良があるので制限が必要です。具体的には脂肪の多い食品や、油脂類を減らすことです。
脂肪をとる際は炎症を悪化させる、n-6系脂肪酸や飽和脂肪酸を避け、炎症を抑えるn-3系脂肪酸を多くとるようにします。
・飽和脂肪酸 ― 肉類の脂、バター、卵黄など
・n-6系脂肪酸 ― ごま油、マーガリン、コーン油、種実類（胡麻、ピーナツなど）
・n-3系脂肪酸 ― 魚介類、しそ油、えごま油、菜種油
＊最近ではn-3/n-6=0.4以上がよいとされています。
２．食物繊維を制限しましょう
食物繊維は腸の活動を活発にし、また腸管に刺激を与えるので制限します。ただし水溶性の繊維は便を有形化し下痢を抑える働きがあります。しかし自然の食品に含まれる食物繊維は水溶性線維が単独で含まれているものはありませんので比較的多く含む果物類、特にリンゴ、バナナ、桃など適量を摂取してください。
３．タンパク質は植物性の食品や魚介類から摂るようにしましょう
肉類は「食事性抗原」として炎症を亢進させる場合があるので使用するときは、脂肪の少ないもも肉、ヒレ肉、ささ身など症状に合わせて適量使用します。魚介類は、炎症を抑える働きのある青魚（さば、いわし、さんま等）を使用するとよいでしょう。
４．刺激のあるものは避けましょう
香辛料、アルコール、炭酸飲料、カフェインなどは腸を刺激し下痢を助長します。
５．甘いもの、冷たいもののとり過ぎを避けましょう
６．味付けは薄味に
７．１日の食べる量を守りましょう
● 外食をするときの注意
クローン病の食事療法を行うには、外食は好ましいものではありません。しかし、現在私たちがおかれている社会環境では、手軽に食事ができる外食産業が発達し、社会生活（職場、学校復帰）を無理なくするためにも外食の存在は無視できないのが現状です。
薬物療法
１．メサラジン（5-ASA製剤、ペンタサ）
メサラジンは従来の薬の副作用を軽減する目的で約10年前にヨーロッパで開発されました。クローン病の治療薬としては、世界的にも最も汎用されている薬で、クローン病の基準薬といえるでしょう。メサラジンは小腸や大腸の炎症をおさえる抗炎症剤ですが、その正確な作用機序は完全にはわかっていません。しかし、炎症をおさえる有効な成分はメサラジンに含まれている5-アミノサリチル酸5-ASAの濃度が高いほど、高い効果を発揮するといえます。
治療の実際としては、クローン病の大腸型・小腸型・小腸大腸型のいずれにも有効で、特に緩解維持での治療には欠かせない薬です。経腸栄養剤との組み合わせで使われる場合が多く、高い用量のメサラジンを服用することで経腸栄養剤を軽減できる可能性があります。
[副作用] メサラジンはこれまでの海外における使用経験から安全性の高い薬といえますが、発疹、頭痛や下痢、嘔気などの消化器症状等の副作用が発現することがあります。これらの症状が出た場合は、主治医に相談してください。また、妊娠中や授乳中の投与については主治医に相談するといいでしょう。
２．サラゾスルファピリジン（サラゾピリン）
潰瘍性大腸炎の治療にも使用される薬剤ですが、その正確な作用機序は完全にはわかっていません。大腸で腸内細菌により5-ASAとスルファピリジンに分解されます。有効成分は5-ASAであり腸管のなかで局所的に作用し、炎症をおさえると考えられています。一方、スルファピリジンは副作用の主体であるとされています。
[副作用]
発疹、消化器症状、頭痛がみとめられることがあります。このほか溶血や無顆粒球細胞症、肝障害なども起こりえますので、定期的に血液検査や肝機能検査をうける必要があります。また、男性の場合には精子数ならびに精神運動低下を起こすことがあります。これらの症状が出た場合は、主治医に相談してください。
３．副腎皮質ステロイド
プレドニゾロンやベタメタゾンなどが使われていて、強力な抗炎症効果があります。今までの検討では良好な治療成績が報告されていますが、急性期の治療では栄養療法が第一選択となった現在、栄養療法と併用してあるいは腸管の炎症が強い場合に使用されます。
[副作用]
体重の増加、顔のむくみ、不眠などのほかに糖尿病、骨がもろくなる、感染症にかかりやすくなるなどの重篤な副作用がみられることがあります。このような副作用にはプレドニゾロン20mg/日以上の長期服用によっておきることが多く、10mb/日以下では副作用がおきる頻度は減少しますが、いずれにしても長期間にわたる大量の服用は避けるほうが良いでしょう。
４．免疫抑制剤
アザチオプリンや6-MPという薬剤があります。免疫抑制剤はクローン病治療の適応を持っていませんが、ステロイドの副作用がみられた場合やステロイドの減量、脱離を必要とする場合、他の薬剤が無効な難治例、瘻孔を形成した患者さんなどに投与されます。わが国では、以前より瘻孔のある患者さんに6-MPの少量投与（30～50mg/日）が行われており、おおよそ３分の２の患者さんに瘻孔の閉鎖、改善をみています。
[副作用]
欧米では比較的大量を用いることが多く骨髄抑制などの副作用をきたします。また少量投与でも骨髄抑制による顆粒球の減少がみられることがあり、定期的な血液検査が必要です。
５．新しい薬物療法
レミケードという新しい注射薬が2002年より中等度・重度の活動期（5mg/kgを1回点滴投与のみ）または瘻孔（5mg/kgを初回、2週後、6週後の3回点滴投与）状態の患者さんに対して適応となりました。 詳しくは担当医とご相談下さい。
手術療法
クローン病は栄養療法と薬物療法でコントロールできる病気ですが、以下のようなケースでは外科的手術の対象となることがあります。
緊急に手術が必要となる場合
● 大量出血がみられる場合
● 中毒性巨大結腸症（大腸が腫れ上がり、毒素が全身に回ってしまうもの）
● 穿孔（大腸が破れること）
● 腸閉塞（腸の通過性が阻害された状態）
● 癌の合併
患者さんのQOLを考慮して手術が行われる場合
● 薬物療法などの内科治療に反応しない場合
● 膿瘍、外瘻、内瘻
● 難治性の狭窄
● 痔瘻などの肛門部病変
このような手術適応のなかで、食物の通過障害をおこす腸管狭窄が最も多い手術となります。狭窄に対する手術は以前、病変を認めない部分を含んだ広範囲な腸切除が行われていましたが、高率に再燃・再発が見られるため、現在小範囲の腸管切除や腸管を切除せず狭いところを広げる狭窄形成術が行われるようになりました。
結婚・妊娠・出産について
● 遺伝について
クローン病は人種や地域的に発症する頻度が異なり、また家系内発症もみとめられますが、単一の遺伝子によって遺伝する病気ではありません。したがってメンデルの法則による遺伝はみとめられず、さまざまな遺伝子、環境因子などが複雑に絡み合ってクローン病が発症すると考えられます。
● 妊娠・出産について
妊娠する確率はクローン病の患者さんではやや低めであるという報告がなされています。薬による影響としては男性患者さんの場合、サラゾスルファピリジンの服用により、精子の数が減少し妊娠しにくくなることがあります。メサラジンでは男性不妊の報告はありませんので、この薬剤の使用も考慮されます。女性患者さんの場合、クローン病による腹腔内の炎症の合併症として輸卵管の閉塞などによる受精率の低下も報告されています。
妊娠中、出産後の性ホルモンの増減によって、症状が改善したり増悪することがありますが、緩解期に妊娠した場合には正常産が最も多く、流産率、先天奇形の発生率は健康人と変わりないとする報告が多いようです。薬剤に関してもメサラジンやサラゾスルファピリジン、少量のステロイドの投与は安全であろうと考えられていますが、個々の患者さんで病勢、薬剤の使用状況が異なりますので、妊娠を希望される場合には事前に必ず主治医の先生に相談してください。
日常生活の過ごし方
● 食 事 低脂肪・低残渣食で、消化吸収の良いものが基本です。刺激的な香辛料や薬味・炭酸飲料水・アルコール類は避けましょう。
＊ 好きな食べものが食べられないと思うと食事に対するストレスは高まります。何が食べられるのか、食べられる食品を増やすように心掛けてください。
＊ 一週間に一回は体重を計りましょう。
● 嗜 好 喫煙は、ニコチンが腸の動きを促進し下痢を誘発する要因となります。禁煙が望まれます。
● 清 潔 いままでの習慣で結構です。ただし、痔や肛門周囲膿瘍がある方は、常に肛門部の清潔を保つことが大切です。できれば、排便後にウォッシュレット等で洗浄しましょう。
● 活動休息 学校・会社・家事手伝等いままでどおりで構いません。翌日に疲れを残さないよう十分睡眠をとることがとても大切です。
● 運 動 特別な制限はありませんが、運動が疲労の原因であったり、便の回数が増えるようなときには控え目にしてください。
● その他ストレスにより症状が悪化する場合があります。ストレスをためることなく趣味を活かし発散させるようにしましょう。感冒時、市販の感冒薬を服用してもかまいません。しかし、症状が良くならないような場合は、早めに主治医の先生に申し出てください。
＊ 抗生物質により下痢になることがあるため、最寄りの病院や歯科医院を受診するときは病名を医師にお話ください。
病気とうまく付き合っていくためには、疾患や治療について理解する必要があります。わからない事や疑問点は医師、看護師、栄養師などにお聞きください。
クローン病は難病指定です
クローン病は、1973年より現・厚生労働省の特定疾患治療研究対象疾患（難病）のひとつに指定されています。クローン病と診断された場合、保健所で決められた手続きをとると、特定疾患医療給付制度が適応され、医療費の援助を受けることができます。申請をするには、以下のものを用意し対象患者さんの住所地を所管する保健所に提出していただきます。詳しくは当院の医療福祉相談室もしくは担当医にご相談して下さい。
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申請に必要なもの |
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特定疾患受給者証交付申請書 |
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診断書（疾患別指定用紙） |
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3 |
住民票（本人一人のもの） |
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4 |
健康保険証 |
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5 |
印鑑（認め印） |
石川県七尾市富岡町94
恵寿総合病院 消化器病センター
℡0767-52-3211