事前に同意いただきたい内容を記載しています。ご確認いただいた上で署名をいただきます。

• A 連帯保証人代行制度を利用する場合、「入院申込書」の「連帯保証人を株式会社イントラストに委託します」にチェックをつけてください。（詳細は5ページをご一読ください）。連帯保証人代行制度を利用しない場合は、「連帯保証人記入欄」の記入が必要です。「自分で選んだ人に連帯保証を依頼します」にチェックをつけてください。

• B 患者さんご本人が記入される場合は、申込者氏名のみご記入ください。ご本人以外が記入される場合は、記載する方がお申込者となります。申込者氏名、生年月日、住所、電話番号をご記入ください。

連帯保証人代行制度を利用しない場合は、記入が必要です。

A 連帯保証人となる人が記入してください。捺印も忘れずにお願いします。

連帯保証人になることができるのは、以下の条件を満たす方です。

• 患者さんと別世帯の成年者
• 独立の生計を営んでおり、100万円を限度として諸費用を支払う能力のある方

病院からご家族にお伝えすることがある際に、1番から順番に連絡いたします。同居、別居は問いません。必ず2名以上の連絡先を記入してください。患者さんの代わりに意思決定に関わることのできる方や、身の回りのお世話をしている方をご記入ください。

A1番目に連絡してほしい方の氏名、続柄、世帯、電話番号をつながりやすい順番で3つまで記入して

ください。同様に2番目、3番目もご記入ください。

B質問項目にお答えください。

緊急入院の方は記載が不要ですが、感染症対策のために同伴者方の体調について記入いただきます。

入院当日にご自身の体調について記入してください。万が一普段と体調が異なる場合は、必ず代表番号までご連絡ください。

A入院当日の体調について、質問に答えてください。

A普段の生活機能に関するチェックリストです。はい・いいえのどちらか当てはまる方に丸をつけてください。

当院では原則、病衣やタオル類について、ご家族の負担軽減と感染予防のため、入院セットのご利用をお願いしております。いずれかのセットをお選びください。

A AからFまでの項目を読み、チェックをつけてください。

B 記入日を記入してください

C ご利用者欄には、入院患者さんご本人の氏名・生年月日・性別を記入してください。

D ご契約者欄には、料金をお支払いになる方の情報を記入してください。

E 申し込むプラン名を〇で囲んでください。